Bevollmächtigung zwecks Kostenerstattung
Hearing Innovations AGBinningerstrasse 74123 Allschwil Schweiz
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bevollmächtige ich Sie bzw. Ihre Mitarbeiter, für mich in meinem Namen mit meiner Krankenversicherung abzustimmen, dass meine Hörgeräteversorgung durch die Hearing Innovations AG gemäß anliegendem Angebot im Wege der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V erfolgen kann.
Für diese Zwecke können Sie auch die von mir übermittelten Sozialdaten, die Daten zu meinem Hörverlust und auch die Angaben aus der Kopie meiner hno-ärztlichen Verordnung gerne verwenden.
Im Falle der Kostenerstattung durch meine Krankenkasse bevollmächtige ich Sie ebenfalls, die erforderliche Abrechnung der Kostenerstattung im genehmigten Umfang mit meiner Krankenkasse zu Ihren Gunsten vorzunehmen.
Diese Vollmacht ist zeitlich befristet und erlischt unwiderruflich mit endgültiger Abrechnung meiner Hörgeräteversorgung mit meiner Krankenkasse.
Mit freundlichen Grüßen
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